近年來(lái)，多地有公立醫(yī)院在財(cái)政投入和醫(yī)療服務(wù)收入“雙增長(zhǎng)”的背景下，依然出現(xiàn)了“收不抵支”，這背后的一個(gè)關(guān)鍵原因就是規(guī)模擴(kuò)張——當(dāng)城市公立醫(yī)院分院區(qū)建設(shè)過(guò)多時(shí)，不僅經(jīng)濟(jì)效益可能不及預(yù)期，還會(huì)虹吸大量縣域地區(qū)的基礎(chǔ)病、常見(jiàn)病患者。
《中共中央關(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十五個(gè)五年規(guī)劃的建議》中提出，以公益性為導(dǎo)向深化公立醫(yī)院編制、服務(wù)價(jià)格、薪酬制度、綜合監(jiān)管改革，加強(qiáng)縣區(qū)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行保障。
在多名受訪專家、醫(yī)院管理者和地方衛(wèi)健官員看來(lái)，健全公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制是公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)其“公益性”定位的核心和關(guān)鍵。盡管新醫(yī)改以來(lái)中國(guó)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助收入占總收入的比重整體上升，但占比仍偏低。為緩解公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)壓力，持續(xù)增加財(cái)政投入、優(yōu)化公立醫(yī)院財(cái)政經(jīng)費(fèi)投入機(jī)制、嚴(yán)控公立醫(yī)院無(wú)序擴(kuò)張，是政府辦醫(yī)的應(yīng)有之義。
與此同時(shí)，在公立醫(yī)院“自付盈虧”的背景下，如何更好發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的杠桿作用，并通過(guò)醫(yī)保支付的激勵(lì)約束機(jī)制，共同形成新的公立醫(yī)院補(bǔ)償格局，讓城市和縣域、高層級(jí)醫(yī)院與基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的激勵(lì)“同向”，切實(shí)推進(jìn)分級(jí)診療，也是“十五五”期間醫(yī)改工作需要進(jìn)一步回應(yīng)的問(wèn)題。
“基建潮”后財(cái)政投入轉(zhuǎn)向
公立醫(yī)院收入來(lái)源主要有二：財(cái)政撥款補(bǔ)助、事業(yè)收入，后者以醫(yī)療收入為主。
根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委今年發(fā)布的《2023中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)， 2022年公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助收入占比為12.92%，較最高點(diǎn)2020年降低了3個(gè)百分點(diǎn)。同期，在三級(jí)公立醫(yī)院的平均收入中，財(cái)政撥款收入在醫(yī)院總收入占比約11.9%，醫(yī)療收入在醫(yī)院總收入中占比約84.1%。
換言之，當(dāng)公立醫(yī)院依然需要不斷增加業(yè)務(wù)量來(lái)維持運(yùn)行，可能誘發(fā)“過(guò)度醫(yī)療”，進(jìn)而與公立醫(yī)院“公益性”目標(biāo)相背離。
今年年初，全國(guó)多省份在地方“兩會(huì)”期間就已作出承諾，盡管財(cái)政要過(guò)“緊日子”，但仍會(huì)加大醫(yī)療衛(wèi)生等民生重點(diǎn)領(lǐng)域剛性支出。這一點(diǎn)在多地后續(xù)披露的2025年地方財(cái)政預(yù)算中也得到印證。
此外，長(zhǎng)期以來(lái)，財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的定額補(bǔ)償通常是依據(jù)編制床位數(shù)或者編制人員數(shù)。有學(xué)者認(rèn)為這“不僅沒(méi)有反映實(shí)際虧損情況，而且易導(dǎo)致醫(yī)院盲目擴(kuò)張，違背了公益性要求”。
國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)政司今年3月在最新一期三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效監(jiān)測(cè)分析通報(bào)中曾明確，為“深化以公益性為導(dǎo)向的公立醫(yī)院改革”，將指導(dǎo)公立醫(yī)院加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理，嚴(yán)控超規(guī)劃無(wú)序擴(kuò)張。
但一個(gè)不可否認(rèn)的事實(shí)是，在公立醫(yī)院“一院多區(qū)”模式擴(kuò)張下，公立醫(yī)院尤其是城市三級(jí)公立醫(yī)院的總體床位規(guī)模再次上了一個(gè)臺(tái)階。
在復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所2024年發(fā)布的《2022年度中國(guó)醫(yī)院綜合排行榜》中，排名前十的醫(yī)院里，各醫(yī)院的分院區(qū)數(shù)量在1~8個(gè)不等，平均每家醫(yī)院有3~6個(gè)分院區(qū)?！?024年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，截至2024年年末，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位1037萬(wàn)張，其中醫(yī)院818萬(wàn)張，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院151萬(wàn)張。目前，我國(guó)每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)已超過(guò)7張，是歐美多國(guó)的2~3倍。
數(shù)據(jù)來(lái)源：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局
三級(jí)醫(yī)院“基建潮”背后，內(nèi)外部原因兼有。一種業(yè)界觀點(diǎn)認(rèn)為，建設(shè)分院區(qū)既可以促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源擴(kuò)容下沉，又能維持醫(yī)院自身在醫(yī)療領(lǐng)域的領(lǐng)先地位，此外還可以發(fā)揮規(guī)模效應(yīng)。
華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院研究人員去年在《中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理》上發(fā)表的一篇研究文章揭示了醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張背后的內(nèi)生動(dòng)力：從2012～2021年中國(guó)公立醫(yī)院的收支情況來(lái)看，近十年，公立醫(yī)院總收入和總費(fèi)用增長(zhǎng)的絕對(duì)值相差不大，增長(zhǎng)速度和幅度也基本持平，說(shuō)明在此期間公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益并未得到顯著提升。與之相對(duì)的是，中國(guó)公立醫(yī)院的資產(chǎn)負(fù)債率一直居高不下，以至達(dá)到49.2%~49.3%，遠(yuǎn)超“35%以內(nèi)”的合理區(qū)間。而建設(shè)分院區(qū)，一定程度上可以幫助醫(yī)院達(dá)到提升經(jīng)濟(jì)效益、防范經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。
不過(guò)，隨著上一輪建設(shè)期接近尾聲，醫(yī)院主動(dòng)擴(kuò)張的意愿有所弱化。
一些公立醫(yī)院逐漸意識(shí)到，規(guī)模擴(kuò)張對(duì)于醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益具有兩面性。相較于固定資產(chǎn)投資和運(yùn)營(yíng)成本的顯著增加，醫(yī)院的整體收入和?？颇芰δ芊竦玫矫黠@改善，難以一概而論。相反，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源攤薄、院區(qū)間服務(wù)質(zhì)量差異大等問(wèn)題卻逐漸顯露。
更多地方一線調(diào)研證據(jù)也顯示，當(dāng)“大三甲”們紛紛開(kāi)設(shè)分院并在缺乏區(qū)域統(tǒng)籌規(guī)劃下，開(kāi)展優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容，醫(yī)院醫(yī)療行為可能發(fā)生改變，不少醫(yī)院的住院服務(wù)量和住院費(fèi)用開(kāi)始出現(xiàn)不合理增長(zhǎng)。
于是，監(jiān)管側(cè)開(kāi)始注重政府宏觀調(diào)控作用，以更加嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)控制公立醫(yī)院擴(kuò)張。2025年全國(guó)衛(wèi)生健康工作會(huì)議提出，“加減并舉穩(wěn)定公立三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療床位規(guī)模，優(yōu)化調(diào)整二級(jí)公立醫(yī)院功能定位，推進(jìn)落實(shí)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助政策”。
今年，各地財(cái)政深化零基預(yù)算改革，要求所有支出項(xiàng)目重新證明其合理性和優(yōu)先性，部分地區(qū)財(cái)力吃緊，進(jìn)一步從源頭上為公立醫(yī)院“基建潮”按下終止鍵。一些地區(qū)財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的投入逐漸從“補(bǔ)基建”轉(zhuǎn)向“補(bǔ)運(yùn)營(yíng)”“補(bǔ)能力短板”。
10月中旬，安徽省財(cái)政廳、省衛(wèi)健委聯(lián)合印發(fā)《安徽省省屬公立醫(yī)院財(cái)政經(jīng)費(fèi)核撥機(jī)制改革實(shí)施方案（試行）》。其中明確，自2026年起，優(yōu)化完善省屬公立醫(yī)院預(yù)算管理制度，打破原有按床位固定分配模式，構(gòu)建以績(jī)效為導(dǎo)向的財(cái)政經(jīng)費(fèi)核撥機(jī)制，考核體系會(huì)重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力提升、資金利用效益和債務(wù)規(guī)?？刂频饶繕?biāo)完成情況，財(cái)政補(bǔ)助最終將按照綜合考核結(jié)果進(jìn)行資金分配。
但這種“干得越多且越好，就能拿得越多”的補(bǔ)償方案，是否又造成背離公立醫(yī)院“公益性”定位的另一傾向——盲目逐利、過(guò)分“沖量”？
上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林在接受第一財(cái)經(jīng)采訪時(shí)認(rèn)為，“關(guān)鍵在于績(jī)效指標(biāo)如何定”。取消傳統(tǒng)的、“按床位補(bǔ)貼”的公立醫(yī)院財(cái)政經(jīng)費(fèi)投入模式，有利于避免公立醫(yī)院粗放式規(guī)模擴(kuò)張，財(cái)政資金浪費(fèi)，整體上是一種進(jìn)步。但“按績(jī)效補(bǔ)貼”還需兼顧服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量和難度，科學(xué)制定公立醫(yī)院考核指標(biāo)體系，引導(dǎo)公立醫(yī)院加大對(duì)人才、專科、科研等核心競(jìng)爭(zhēng)要素的投入，加強(qiáng)成本控制。
強(qiáng)化縣醫(yī)院運(yùn)行保障
在縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療資源差距、促進(jìn)分級(jí)診療的過(guò)程中，縣級(jí)公立醫(yī)院不僅是體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性的重要主體，也是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系承上啟下的關(guān)鍵樞紐。
但在多名受訪人士看來(lái)，縣級(jí)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)保障正面臨著“比上不足，比下亦不足”的發(fā)展窘境——一方面，大量住院和門診患者被城市醫(yī)院虹吸，醫(yī)療收入得不到保障；另一方面，財(cái)政補(bǔ)貼不如財(cái)政全額撥款的縣域基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）。
城市醫(yī)院的虹吸現(xiàn)象與上一輪城市三級(jí)醫(yī)院大規(guī)模舉建分院區(qū)以及當(dāng)前的醫(yī)保報(bào)銷政策，均存在一定關(guān)聯(lián)。某縣衛(wèi)健局副局長(zhǎng)溫文（化名）解釋說(shuō)，在城市公立醫(yī)院大規(guī)模建設(shè)和發(fā)展分院區(qū)，這些分院區(qū)往往還選址于醫(yī)療資源較薄弱的邊遠(yuǎn)地區(qū)或城市新區(qū)的背景下，城市醫(yī)療資源對(duì)于縣域醫(yī)保參保人而言更可得。同時(shí)，根據(jù)當(dāng)前的醫(yī)保政策，縣域三級(jí)醫(yī)院和城市三級(jí)醫(yī)院屬于同級(jí)別醫(yī)院，報(bào)銷比例相同?；颊摺坝媚_投票”，常見(jiàn)病患者也有可能直接流入城市醫(yī)院看病問(wèn)診。
“目前，10%的異地就醫(yī)患者，花了住院醫(yī)保的40%?！睖匚谋硎?，在醫(yī)保支付方式改革中，當(dāng)異地就醫(yī)患者占據(jù)了大量醫(yī)保基金，當(dāng)?shù)谼RG總額預(yù)算資金就會(huì)縮水，縣級(jí)醫(yī)院通過(guò)醫(yī)療服務(wù)可獲得的資金“總盤子”也隨之減少。在“以收定支”要求下，縣域醫(yī)院運(yùn)營(yíng)難免受到?jīng)_擊。與此同時(shí)，大量手術(shù)病人的流失，也會(huì)導(dǎo)致縣域醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)不飽和、醫(yī)療服務(wù)能力難以提升，床位、設(shè)備等閑置，醫(yī)療收入進(jìn)一步下滑。此外，如果區(qū)域醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)年度虧損，在緊密型醫(yī)共體“財(cái)務(wù)和醫(yī)保統(tǒng)一管理”的背景下，縣級(jí)醫(yī)院作為牽頭單位，受到的沖擊更大。
所以，在溫文看來(lái)，更好發(fā)揮醫(yī)保資金杠桿作用，通過(guò)有效的醫(yī)保差額補(bǔ)償機(jī)制，統(tǒng)籌推動(dòng)城鄉(xiāng)分級(jí)診療，是推動(dòng)縣級(jí)公立醫(yī)院發(fā)展的關(guān)鍵。
相較于收入端的不足甚至下滑，縣級(jí)醫(yī)院的支出壓力卻因?yàn)槌薪痈唷皟?yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和下沉”的任務(wù)，而出現(xiàn)增長(zhǎng)。浙江某縣三級(jí)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)總監(jiān)陳兵（化名）以人員經(jīng)費(fèi)支出舉例說(shuō)，一方面，為了留住人才，城市醫(yī)院專家在“下沉”期間的診療費(fèi)會(huì)與他們?cè)谙鲁燎跋喈?dāng)，這筆費(fèi)用由縣醫(yī)院承擔(dān)；另一方面，對(duì)于本院醫(yī)生，無(wú)論是去往上級(jí)醫(yī)院規(guī)培、進(jìn)修，還是下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，盡管無(wú)法給本院帶來(lái)業(yè)務(wù)收入，但其薪資仍由本院發(fā)放。
此外，多地受訪縣級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)坦言，由于緊密型醫(yī)共體內(nèi)部結(jié)余資金不足，從村醫(yī)培訓(xùn)到遠(yuǎn)程診療、巡回醫(yī)療到慢病管理等多項(xiàng)醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)工作的開(kāi)展，縣級(jí)醫(yī)院當(dāng)前“無(wú)償承擔(dān)”“只能寄希望于人群健康改善的遠(yuǎn)期效益”。
但也要看到，相關(guān)支持政策在路上。
“十五五”規(guī)劃建議中明確提出，“加強(qiáng)縣區(qū)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行保障”。
另?yè)?jù)近日出版發(fā)行的《黨的二十屆四中全會(huì)〈建議〉學(xué)習(xí)輔導(dǎo)百問(wèn)》一書，未來(lái)五年里，這一醫(yī)改工作有望從四個(gè)方面發(fā)力：
第一，研究細(xì)化中央與地方財(cái)政事權(quán)和支出責(zé)任，完善財(cái)政支持政策。
第二，推動(dòng)逐步加大政府對(duì)縣區(qū)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入力度。對(duì)縣區(qū)公立醫(yī)院，加大落實(shí)基本建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、符合國(guó)家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用、政策性虧損補(bǔ)貼、承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)補(bǔ)助等投入力度。
第三，逐步推進(jìn)實(shí)施適當(dāng)比例或形式的人員經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助。落實(shí)投資于物和投資于人緊密結(jié)合，對(duì)符合規(guī)劃的縣區(qū)公立醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在編人員給予一定比例基本工資財(cái)政補(bǔ)助并逐步提高；加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員能力提升、人才培訓(xùn)培養(yǎng)經(jīng)費(fèi)支持。
第四，研究對(duì)社會(huì)需要、收費(fèi)能力較低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和薄弱科室給予經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助。如精神衛(wèi)生、兒科、產(chǎn)科、感染、急診、病理、中醫(yī)、全科、康復(fù)、安寧療護(hù)等服務(wù)，公益屬性強(qiáng)，群眾需求量大，投入人力和資源較多，但是醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)大多難以覆蓋成本支出，需要從維護(hù)公益性角度研究給予基本運(yùn)行補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)。
