近年來，多地有公立醫(yī)院在財政投入和醫(yī)療服務收入“雙增長”的背景下，依然出現(xiàn)了“收不抵支”，這背后的一個關鍵原因就是規(guī)模擴張——當城市公立醫(yī)院分院區(qū)建設過多時，不僅經濟效益可能不及預期，還會虹吸大量縣域地區(qū)的基礎病、常見病患者。
《中共中央關于制定國民經濟和社會發(fā)展第十五個五年規(guī)劃的建議》中提出，以公益性為導向深化公立醫(yī)院編制、服務價格、薪酬制度、綜合監(jiān)管改革，加強縣區(qū)、基層醫(yī)療機構運行保障。
在多名受訪專家、醫(yī)院管理者和地方衛(wèi)健官員看來，健全公立醫(yī)院補償機制是公立醫(yī)院實現(xiàn)其“公益性”定位的核心和關鍵。盡管新醫(yī)改以來中國公立醫(yī)院財政補助收入占總收入的比重整體上升，但占比仍偏低。為緩解公立醫(yī)院運營壓力，持續(xù)增加財政投入、優(yōu)化公立醫(yī)院財政經費投入機制、嚴控公立醫(yī)院無序擴張，是政府辦醫(yī)的應有之義。
與此同時，在公立醫(yī)院“自付盈虧”的背景下，如何更好發(fā)揮醫(yī)療服務價格的杠桿作用，并通過醫(yī)保支付的激勵約束機制，共同形成新的公立醫(yī)院補償格局，讓城市和縣域、高層級醫(yī)院與基層衛(wèi)生機構的激勵“同向”，切實推進分級診療，也是“十五五”期間醫(yī)改工作需要進一步回應的問題。
“基建潮”后財政投入轉向
公立醫(yī)院收入來源主要有二：財政撥款補助、事業(yè)收入，后者以醫(yī)療收入為主。
根據國家衛(wèi)健委今年發(fā)布的《2023中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》數(shù)據， 2022年公立醫(yī)院財政補助收入占比為12.92%，較最高點2020年降低了3個百分點。同期，在三級公立醫(yī)院的平均收入中，財政撥款收入在醫(yī)院總收入占比約11.9%，醫(yī)療收入在醫(yī)院總收入中占比約84.1%。
換言之，當公立醫(yī)院依然需要不斷增加業(yè)務量來維持運行，可能誘發(fā)“過度醫(yī)療”，進而與公立醫(yī)院“公益性”目標相背離。
今年年初，全國多省份在地方“兩會”期間就已作出承諾，盡管財政要過“緊日子”，但仍會加大醫(yī)療衛(wèi)生等民生重點領域剛性支出。這一點在多地后續(xù)披露的2025年地方財政預算中也得到印證。
此外，長期以來，財政對公立醫(yī)院的定額補償通常是依據編制床位數(shù)或者編制人員數(shù)。有學者認為這“不僅沒有反映實際虧損情況，而且易導致醫(yī)院盲目擴張，違背了公益性要求”。
國家衛(wèi)健委醫(yī)政司今年3月在最新一期三級公立醫(yī)院績效監(jiān)測分析通報中曾明確，為“深化以公益性為導向的公立醫(yī)院改革”，將指導公立醫(yī)院加強經濟運行管理，嚴控超規(guī)劃無序擴張。
但一個不可否認的事實是，在公立醫(yī)院“一院多區(qū)”模式擴張下，公立醫(yī)院尤其是城市三級公立醫(yī)院的總體床位規(guī)模再次上了一個臺階。
在復旦大學醫(yī)院管理研究所2024年發(fā)布的《2022年度中國醫(yī)院綜合排行榜》中，排名前十的醫(yī)院里，各醫(yī)院的分院區(qū)數(shù)量在1~8個不等，平均每家醫(yī)院有3~6個分院區(qū)。《2024年國民經濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，截至2024年年末，我國醫(yī)療衛(wèi)生機構床位1037萬張，其中醫(yī)院818萬張，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院151萬張。目前，我國每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機構床位數(shù)已超過7張，是歐美多國的2~3倍。
數(shù)據來源：國家統(tǒng)計局
三級醫(yī)院“基建潮”背后，內外部原因兼有。一種業(yè)界觀點認為，建設分院區(qū)既可以促進優(yōu)質資源擴容下沉，又能維持醫(yī)院自身在醫(yī)療領域的領先地位，此外還可以發(fā)揮規(guī)模效應。
華中科技大學同濟醫(yī)學院研究人員去年在《中國衛(wèi)生事業(yè)管理》上發(fā)表的一篇研究文章揭示了醫(yī)院規(guī)模擴張背后的內生動力：從2012～2021年中國公立醫(yī)院的收支情況來看，近十年，公立醫(yī)院總收入和總費用增長的絕對值相差不大，增長速度和幅度也基本持平，說明在此期間公立醫(yī)院的經濟效益并未得到顯著提升。與之相對的是，中國公立醫(yī)院的資產負債率一直居高不下，以至達到49.2%~49.3%，遠超“35%以內”的合理區(qū)間。而建設分院區(qū)，一定程度上可以幫助醫(yī)院達到提升經濟效益、防范經營風險。
不過，隨著上一輪建設期接近尾聲，醫(yī)院主動擴張的意愿有所弱化。
一些公立醫(yī)院逐漸意識到，規(guī)模擴張對于醫(yī)院經濟效益具有兩面性。相較于固定資產投資和運營成本的顯著增加，醫(yī)院的整體收入和?？颇芰δ芊竦玫矫黠@改善，難以一概而論。相反，優(yōu)質醫(yī)療資源攤薄、院區(qū)間服務質量差異大等問題卻逐漸顯露。
更多地方一線調研證據也顯示，當“大三甲”們紛紛開設分院并在缺乏區(qū)域統(tǒng)籌規(guī)劃下，開展優(yōu)質醫(yī)療資源擴容，醫(yī)院醫(yī)療行為可能發(fā)生改變，不少醫(yī)院的住院服務量和住院費用開始出現(xiàn)不合理增長。
于是，監(jiān)管側開始注重政府宏觀調控作用，以更加嚴格的標準控制公立醫(yī)院擴張。2025年全國衛(wèi)生健康工作會議提出，“加減并舉穩(wěn)定公立三級醫(yī)院醫(yī)療床位規(guī)模，優(yōu)化調整二級公立醫(yī)院功能定位，推進落實公立醫(yī)院財政補助政策”。
今年，各地財政深化零基預算改革，要求所有支出項目重新證明其合理性和優(yōu)先性，部分地區(qū)財力吃緊，進一步從源頭上為公立醫(yī)院“基建潮”按下終止鍵。一些地區(qū)財政對公立醫(yī)院的投入逐漸從“補基建”轉向“補運營”“補能力短板”。
10月中旬，安徽省財政廳、省衛(wèi)健委聯(lián)合印發(fā)《安徽省省屬公立醫(yī)院財政經費核撥機制改革實施方案（試行）》。其中明確，自2026年起，優(yōu)化完善省屬公立醫(yī)院預算管理制度，打破原有按床位固定分配模式，構建以績效為導向的財政經費核撥機制，考核體系會重點關注醫(yī)院醫(yī)療服務能力提升、資金利用效益和債務規(guī)模控制等目標完成情況，財政補助最終將按照綜合考核結果進行資金分配。
但這種“干得越多且越好，就能拿得越多”的補償方案，是否又造成背離公立醫(yī)院“公益性”定位的另一傾向——盲目逐利、過分“沖量”？
上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林在接受第一財經采訪時認為，“關鍵在于績效指標如何定”。取消傳統(tǒng)的、“按床位補貼”的公立醫(yī)院財政經費投入模式，有利于避免公立醫(yī)院粗放式規(guī)模擴張，財政資金浪費，整體上是一種進步。但“按績效補貼”還需兼顧服務數(shù)量、質量和難度，科學制定公立醫(yī)院考核指標體系，引導公立醫(yī)院加大對人才、?？?、科研等核心競爭要素的投入，加強成本控制。
強化縣醫(yī)院運行保障
在縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療資源差距、促進分級診療的過程中，縣級公立醫(yī)院不僅是體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性的重要主體，也是醫(yī)療衛(wèi)生服務體系承上啟下的關鍵樞紐。
但在多名受訪人士看來，縣級公立醫(yī)院運營保障正面臨著“比上不足，比下亦不足”的發(fā)展窘境——一方面，大量住院和門診患者被城市醫(yī)院虹吸，醫(yī)療收入得不到保障；另一方面，財政補貼不如財政全額撥款的縣域基層醫(yī)療衛(wèi)生機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）。
城市醫(yī)院的虹吸現(xiàn)象與上一輪城市三級醫(yī)院大規(guī)模舉建分院區(qū)以及當前的醫(yī)保報銷政策，均存在一定關聯(lián)。某縣衛(wèi)健局副局長溫文（化名）解釋說，在城市公立醫(yī)院大規(guī)模建設和發(fā)展分院區(qū)，這些分院區(qū)往往還選址于醫(yī)療資源較薄弱的邊遠地區(qū)或城市新區(qū)的背景下，城市醫(yī)療資源對于縣域醫(yī)保參保人而言更可得。同時，根據當前的醫(yī)保政策，縣域三級醫(yī)院和城市三級醫(yī)院屬于同級別醫(yī)院，報銷比例相同?；颊摺坝媚_投票”，常見病患者也有可能直接流入城市醫(yī)院看病問診。
“目前，10%的異地就醫(yī)患者，花了住院醫(yī)保的40%?！睖匚谋硎?，在醫(yī)保支付方式改革中，當異地就醫(yī)患者占據了大量醫(yī)?；?，當?shù)谼RG總額預算資金就會縮水，縣級醫(yī)院通過醫(yī)療服務可獲得的資金“總盤子”也隨之減少。在“以收定支”要求下，縣域醫(yī)院運營難免受到沖擊。與此同時，大量手術病人的流失，也會導致縣域醫(yī)院醫(yī)療服務不飽和、醫(yī)療服務能力難以提升，床位、設備等閑置，醫(yī)療收入進一步下滑。此外，如果區(qū)域醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)年度虧損，在緊密型醫(yī)共體“財務和醫(yī)保統(tǒng)一管理”的背景下，縣級醫(yī)院作為牽頭單位，受到的沖擊更大。
所以，在溫文看來，更好發(fā)揮醫(yī)保資金杠桿作用，通過有效的醫(yī)保差額補償機制，統(tǒng)籌推動城鄉(xiāng)分級診療，是推動縣級公立醫(yī)院發(fā)展的關鍵。
相較于收入端的不足甚至下滑，縣級醫(yī)院的支出壓力卻因為承接更多“優(yōu)質醫(yī)療資源擴容和下沉”的任務，而出現(xiàn)增長。浙江某縣三級公立醫(yī)院財務總監(jiān)陳兵（化名）以人員經費支出舉例說，一方面，為了留住人才，城市醫(yī)院專家在“下沉”期間的診療費會與他們在下沉前相當，這筆費用由縣醫(yī)院承擔；另一方面，對于本院醫(yī)生，無論是去往上級醫(yī)院規(guī)培、進修，還是下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，盡管無法給本院帶來業(yè)務收入，但其薪資仍由本院發(fā)放。
此外，多地受訪縣級醫(yī)院院長坦言，由于緊密型醫(yī)共體內部結余資金不足，從村醫(yī)培訓到遠程診療、巡回醫(yī)療到慢病管理等多項醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務工作的開展，縣級醫(yī)院當前“無償承擔”“只能寄希望于人群健康改善的遠期效益”。
但也要看到，相關支持政策在路上。
“十五五”規(guī)劃建議中明確提出，“加強縣區(qū)、基層醫(yī)療機構運行保障”。
另據近日出版發(fā)行的《黨的二十屆四中全會〈建議〉學習輔導百問》一書，未來五年里，這一醫(yī)改工作有望從四個方面發(fā)力：
第一，研究細化中央與地方財政事權和支出責任，完善財政支持政策。
第二，推動逐步加大政府對縣區(qū)、基層醫(yī)療機構投入力度。對縣區(qū)公立醫(yī)院，加大落實基本建設和設備購置、重點學科發(fā)展、符合國家規(guī)定的離退休人員費用、政策性虧損補貼、承擔的公共衛(wèi)生任務補助等投入力度。
第三，逐步推進實施適當比例或形式的人員經費補助。落實投資于物和投資于人緊密結合，對符合規(guī)劃的縣區(qū)公立醫(yī)院和基層醫(yī)療機構在編人員給予一定比例基本工資財政補助并逐步提高；加強醫(yī)務人員能力提升、人才培訓培養(yǎng)經費支持。
第四，研究對社會需要、收費能力較低的醫(yī)療機構和薄弱科室給予經費補助。如精神衛(wèi)生、兒科、產科、感染、急診、病理、中醫(yī)、全科、康復、安寧療護等服務，公益屬性強，群眾需求量大，投入人力和資源較多，但是醫(yī)療服務收費大多難以覆蓋成本支出，需要從維護公益性角度研究給予基本運行補助經費。
